En 2023, l’assureur mutualiste Relyens a analysé plus de 10 000 sinistres dans quatre pays européens (France, Espagne, Italie et Allemagne) et a identifié 339 « never events », des erreurs médicales évitables représentant plus de 3 % des demandes d’indemnisation. Ces incidents graves n’auraient jamais dû se produire si les recommandations de sécurité avaient été correctement appliquées, rapporte TopTribune.
Parmi ces « never events », 35 % sont liés à un oubli de matériel comme des embouts de sonde ou des compresses. De plus, 16 % sont dus à une erreur de procédure, telle qu’une intervention réalisée du mauvais côté en raison d’un défaut de coordination durant la préparation opératoire.
Les brûlures de patients, notamment celles de troisième degré survenues sous anesthésie loco-régionale, représentent 20 % des cas. Les prothèses ou implants inadaptés, comme une prothèse de hanche de taille incorrecte, constituent 17 % des problèmes. Les erreurs médicamenteuses comptent pour 10 % des incidents, incluant des injections erronées dues à la confusion entre deux ampoules. Enfin, 2 % des « never events » se produisent en raison d’erreurs de patient, telles que des prélèvements mal identifiés.
Le coût total des « never events » s’élève à 11,4 millions d’euros en 2023, soit 36 000 euros par événement en moyenne, allant jusqu’à 600 000 euros pour les cas les plus graves.
De l’erreur détectable au drame, la répartition des « Never Events » par gravité
Plus de la moitié des cas enregistrent une gravité « moyenne », entraînant des complications évitables et un allongement du parcours de soins, alors qu’un quart sont de gravité « élevée », parfois mortelle.
Quatre niveaux de gravité ont été établis :
– 19 % des cas relèvent d’un impact faible : l’incident est détecté à temps et n’entraîne pas de séquelles durables ;
– 55 % présentent une gravité moyenne : le parcours de soins s’allonge, nécessitant une prise en charge supplémentaire ;
– 19 % affichent une gravité élevée et irréversible, entraînant des séquelles fonctionnelles ou une perte d’autonomie ;
– 8 % aboutissent à une issue mortelle : le décès est directement lié à l’événement indésirable évitable.
Plus de risque en chirurgie programmée qu’en intervention d’urgence !
Environ 84 % des « never events » se produisent lors d’opérations programmées, celles supposées les plus sûres, mais la routine semble diminuer la vigilance, contrairement aux interventions en urgence qui mobilisent l’attention de l’équipe médico-chirurgicale.
Les spécialités médicales varient en termes de risque, la chirurgie orthopédique étant la plus concernée, représentant 32 % des « never events », souvent liés à des erreurs de matériel ou de côté opératoire. La gynécologie-obstétrique en compte 20 %, principalement à cause d’oublis lors des accouchements. En chirurgie viscérale, 15 % des incidents sont dus à des erreurs de localisation.
La chirurgie plastique et l’urologie, bien que moins nombreuses, se trouvent également concernées par ces événements indésirables.
Des fautes le plus souvent collectives qu’individuelles
Ces incidents ne découlent pas que d’erreurs individuelles ou de manque de compétences, mais témoignent d’une « erreur collective » liée à des fragilités systémiques. L’enquête identifie des causes comme la mise en œuvre inconstante des protocoles et une culture de la sécurité souvent insuffisante.
Pour remédier à ce problème, Relyens préconise plusieurs mesures, incluant l’utilisation d’une check-list ergonomique intégrée dans le dossier du patient, à remplir avant l’anesthésie, avant l’incision et à la fin de l’opération, avec une aide potentielle de l’intelligence artificielle.
Et en France ?
Les check-lists sont souvent considérées comme de simples formalités, parfois à moitié remplies, comme le montre l’enquête de Relyens. L’année précédente, la Haute autorité en santé (HAS) a mis à jour sa check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire ». Cet outil améliore les pratiques et la communication, permettant des vérifications essentielles avant, pendant et après les interventions.
Sa capacité à réduire les événements indésirables est scientifiquement attestée, tout comme sa pertinence dans la diminution significative de la morbi-mortalité post-opératoire. Récemment, le Collège français des anesthésistes-réanimateurs a élaboré un « Flash sécurité patient » pour prévenir les erreurs lors des anesthésies loco-régionales.
Cependant, malgré la disponibilité des check-lists, une étude de l’AP-HP a révélé qu’un tiers d’entre elles étaient incomplètes, compromettant ainsi la sécurité de près de 60 000 patients. En 2020, des constatations similaires indiquaient que plus de 90 % des événements indésirables graves, parfois mortels, étaient associés à des dysfonctionnements des check-lists.
